CONTRACTUL-CADRU 2008-PARTEA I

Hotararea Guvernului Nr. 324 din 19 martie 2008-actualizata
pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008
Emitent: Guvernul Romaniei
Publicata in: Monitorul Oficial Nr. 252 din 1 aprilie 2008

Norme metodologice Contract-cadru 2008

În temeiul art. 108 din Constitutia Romaniei, republicata, şi al art. 217 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,

Guvernul Romaniei adopta prezenta hotarare.

ART. 1
Se aproba Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, prevazut în anexa care face parte integranta din prezenta hotarare, denumit în continuare contract-cadru.
ART. 2
(1) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate elaboreaza, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite în continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din Romania, a Colegiului Medicilor Dentisti din Romania, a Colegiului Farmacistilor din Romania şi a Ordinului Asistentilor Medicali şi Moaselor din Romania, Ordinului Biochimistilor, Biologilor şi Chimistilor, precum şi a organizatiilor patronale şi sindicale reprezentative din domeniul medical, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al presedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
(2) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate avizeaza normele proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizarii asistentei medicale, elaborate în termen de 15 zile de la data intrarii în vigoare a normelor prevazute la alin. (1) de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti şi de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor şi Turismului, care se aproba prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al ministrilor şi conducatorilor institutiilor centrale cu retele sanitare proprii.
ART. 3
Serviciile medicale, medicamentele cu şi fara contribuţie personala în tratamentul ambulatoriu şi dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu se acorda în baza contractelor incheiate intre furnizori şi casele de asigurări de sănătate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.
ART. 4
În domeniul asigurărilor sociale de sănătate Ministerul Sănătaţii Publice şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate elaboreaza criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguratilor, care se refera la diagnostic şi tratament medico-chirurgical şi stomatologic. Aceste criterii se aproba prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al presedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi au caracter obligatoriu pentru toti furnizorii care au incheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate.
ART. 5
Angajamentele legale din care rezulta obligaţii nu pot depasi creditele bugetare aprobate pentru anul în curs şi se efectueaza după cum urmeaza:
a) angajamentele legale care urmeaza a fi lichidate, ordonantate şi platite în cursul anului curent se stabilesc ca diferenta intre creditele bugetare aprobate prin legile bugetare anuale şi soldul obligaţiilor angajate şi neachitate din anul precedent şi care se achita în anul în curs;
b) angajamentele legale din anul în curs, care urmeaza a fi lichidate, ordonantate şi platite în anul urmator, nu pot depasi impreuna cu angajamentele prevazute la lit. a) creditele bugetare aprobate;
c) sumele nedecontate pentru servicii medicale, inclusiv furnizarea de medicamente şi dispozitive medicale în ambulatoriu, efectuate în luna decembrie a anului precedent, pentru care documentele justificative nu au fost inregistrate pe cheltuiala anului precedent, sunt considerate angajamente legale ale anului în curs şi se inregistreaza atat la plati, cat şi la cheltuieli în anul curent din creditele aprobate.
Angajamentele legale aferente serviciilor medicale, inclusiv furnizarea de medicamente şi dispozitive medicale în ambulatoriu, efectuate în luna decembrie a anului precedent, la nivelul casei de asigurări de sănătate, nu pot depasi media lunara a primelor 11 luni ale anului precedent decât cu maximum 5%.
ART. 6
Prevederile prezentei hotarari intra în vigoare la 1 aprilie 2008, data la care se abroga Hotararea Guvernului nr. 1.842/2006 pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, publicata în Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 1.034 din 27 decembrie 2006, cu modificările şi completările ulterioare.

ANEXA 1

CONTRACT-CADRU
privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008

CAP. 1
Dispozitii generale

ART. 1
(1) Furnizorii şi casele de asigurări de sănătate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, aflati în relatie contractuala, au obligaţia sa respecte prevederile prezentului contract-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a prezentului contract-cadru, elaborate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, denumite în continuare norme.
(2) Nerespectarea obligaţiilor contractuale de către parti conduce la aplicarea masurilor prevazute în contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu, incheiate intre furnizori şi casele de asigurări de sănătate.
ART. 2
(1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevazute în norme.
(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevazute clauze suplimentare, negociate intre partile contractante, în limita prevederilor legale în vigoare.
ART. 3
(1) Casele de asigurări de sănătate comunica termenele de depunere a cererilor insotite de documentele prevazute de actele normative în vigoare, precum şi de alte documente, necesare incheierii şi negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu, prin afişare la sediile institutiilor, publicare pe paginile web ale acestora şi anunţ în mass-media.
(2) În cazul în care furnizorii de servicii medicale şi de medicamente depun cererile insotite de documentele prevazute de actele normative în vigoare, necesare incheierii şi negocierii contractelor, la alte termene decât cele stabilite şi comunicate de către casele de asigurări de sănătate şi nu participa la negocierea şi incheierea contractelor în termenul stabilit de către acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfasura activitate în sistemul de asigurări sociale de sănătate pana la termenul urmator de contractare, cu exceptia situatiilor ce constituie cazuri de forta majora, confirmate de autoritatea publica competenta, potrivit legii, şi notificate de indata casei de asigurări de sănătate. Casele de asigurări de sănătate pot stabili şi alte termene de contractare, în functie de necesarul de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în ambulatoriu, în limita fondurilor alocate fiecarui tip de asistenta.
ART. 4
(1) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu contractate, conform contractelor incheiate cu furnizorii.
(2) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului.
(3) Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se solutioneaza de către Comisia de arbitraj, organizata conform reglementarilor legale în vigoare, sau, după caz, de către instantele de judecata.
ART. 5
(1) În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate a incetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate si, după caz, confirmate de Comisia de arbitraj, daca au existat contestatii, sau de către instantele de judecata, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intra în relatii contractuale cu furnizorii respectivi pana la urmatorul termen de contractare, dar nu mai putin de 6 luni de la data incetarii contractului. La reluarea relatiilor contractuale, în cazul în care contractele inceteaza din nou, din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai incheia contracte cu furnizorii respectivi.
(2) În cazul în care furnizorii intra în relatii contractuale cu aceeasi casa de asigurări de sănătate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate în contract, prevederile alin. (1) se aplica corespunzator pentru fiecare dintre punctele de lucru.
ART. 6
(1) Organizarea şi efectuarea controlului furnizarii serviciilor medicale, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi dispozitivelor medicale acordate asiguratilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate. La efectuarea controlului pot participa şi reprezentanti ai Colegiului Medicilor din Romania, Colegiului Medicilor Dentisti din Romania, Colegiului Farmacistilor din Romania şi ai Ordinului Asistentilor Medicali şi Moaselor din Romania.
(2) Controlul calitatii serviciilor medicale acordate asiguratilor de către furnizori se organizeaza de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sănătaţii Publice şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
(3) Controlul privind respectarea obligaţiilor contractuale ale furnizorilor se organizeaza şi se efectueaza de către casele de asigurări de sănătate cu care acestia se afla în relatii contractuale.
(4) În cazul în care controlul este efectuat de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, notificarea va fi transmisa furnizorului în termen de 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la casa de asigurări de sănătate.
ART. 7
(1) Furnizorii au obligaţia de a pune la dispozitia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenta financiar-contabila a serviciilor furnizate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control actele de evidenta financiar-contabila a serviciilor furnizate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate se sanctioneaza conform legii şi conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii.
ART. 8
(1) Furnizorii de servicii medicale, cu exceptia unitatilor sanitare de medicina muncii-boli profesionale, cu personalitate juridica, şi a sectiilor de boli profesionale, precum şi a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura spitalelor, au obligaţia sa intocmeasca evidente distincte pentru cazurile ce reprezinta accidente de munca şi boli profesionale şi sa le comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care sunt în relatie contractuala. Pana la stabilirea caracterului "de munca" al accidentului sau a caracterului "profesional" al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale şi a medicamentelor acordate persoanelor în cauza se suporta din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, urmând ca decontarea sa se realizeze ulterior din contributiile de asigurări pentru accidente de munca şi boli profesionale, după caz. Sumele incasate de la casele de pensii pentru anul curent reconstituie platile. Sumele incasate de la casele de pensii pentru perioadele anterioare anului curent constituie venituri la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare Fond, din finantarea anului precedent.
(2) Furnizorii de servicii medicale au obligaţia sa intocmeasca evidente distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situatiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane şi au obligaţia sa comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se afla în relatie contractuala aceste evidente, în vederea decontarii, precum şi cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective, în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, pentru anul curent, reconstituie platile. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele anterioare anului curent, constituie venituri la Fond din finantarea anului precedent.
ART. 9
(1) Furnizorii de servicii medicale au obligaţia sa intocmeasca evidente distincte ale pacientilor cetateni ai statelor membre ale Uniunii Europene şi ai altor state cu care Romania a incheiat acorduri, intelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiaza de servicii medicale acordate pe teritoriul Romaniei şi au obligaţia sa comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se afla în relatie contractuala documentele justificative care atesta cheltuielile efectiv realizate.
(2) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale în ambulatoriu au obligaţia sa intocmeasca evidente distincte ale pacientilor cetateni ai statelor membre ale Uniunii Europene, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, care beneficiaza de servicii medicale acordate pe teritoriul Romaniei şi au obligaţia sa raporteze lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se afla în relatii contractuale serviciile medicale acordate pentru aceasta categorie de persoane.
ART. 10
Atributiile ce revin potrivit prezentului contract-cadru, autoritatilor de sănătate publica judetene şi a municipiului Bucuresti sunt exercitate şi de către directiile medicale sau de structurile similare din ministerele şi institutiile centrale cu retea sanitara proprie.
ART. 11
(1) Toate documentele care stau la baza incheierii contractelor sunt certificate pentru conformitate cu originalul prin semnatura reprezentantului legal al furnizorului.
(2) Documentele care stau la baza decontarii serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale în ambulatoriu se certifica prin semnatura reprezentantilor legali ai furnizorilor, care raspund de exactitatea şi realitatea datelor raportate.

CAP. 2
Dispozitii generale şi conditii specifice pentru furnizorii de servicii medicale

SECTIUNEA 1
Conditii de eligibilitate

ART. 12
În vederea intrarii în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:
a) sa fie organizati în una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale în vigoare;
b) sa fie autorizati şi evaluati potrivit dispozitiilor legale în vigoare.

SECTIUNEA a 2-a
Documentele necesare incheierii contractului de furnizare de servicii medicale

ART. 13
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate se incheie de către reprezentantul legal, pe baza urmatoarelor documente:
a) certificatul de inregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale, pentru furnizorii organizati conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi functionarea cabinetelor medicale, republicata, cu modificările şi completările ulterioare, indiferent de forma lor de infiintare şi organizare, respectiv actul de infiintare sau organizare, după caz;
b) autorizatia sanitara de functionare sau, după caz, raportul de inspectie eliberat de autoritatea de sănătate publica prin care se confirma indeplinirea conditiilor igienico-sanitare prevazute de lege;
c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
d) codul unic de inregistrare sau codul numeric personal (copie de pe buletinul/cartea de identitate), după caz;
e) dovada de evaluare a furnizorului;
f) dovada asigurării de raspundere civila în domeniul medical atat pentru furnizor, cat şi pentru personalul medico-sanitar angajat, valabila pe toata perioada derularii contractului.
(2) Casele de asigurări de sănătate pot solicita şi alte documente strict necesare incheierii contractelor, aprobate prin decizie a presedintelui-director general, cu acordul prealabil al furnizorilor ce reprezinta acelasi segment de asistenta medicala şi care solicita incheierea de contracte cu casa de asigurări de sănătate.

SECTIUNEA a 3-a
Obligaţiile şi drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum şi obligaţiile generale ale caselor de asigurări de sănătate

ART. 14
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au urmatoarele obligaţii:
a) sa respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în conformitate cu prevederile art. 238 şi 239 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, referitoare la diagnostic şi tratament;
b) sa informeze asiguratii cu privire la pachetul de servicii de baza, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, la obligaţiile furnizorului de servicii medicale în relatie contractuala cu casa de asigurări de sănătate, precum şi la obligaţiile asiguratului referitoare la actul medical;
c) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor şi informatiilor privitoare la asigurati, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) sa factureze lunar, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizata conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi insotita de desfasuratoarele/documentele justificative privind activitatile realizate, separat pentru asigurati, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenta medicala pentru accidente de munca şi boli profesionale, pentru cetatenii titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate şi pentru cetatenii statelor cu care Romania a incheiat acorduri, intelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiaza de servicii medicale pe teritoriul Romaniei de la furnizori aflati în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, atat pe suport de hartie, cat şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfasuratoarele se stabilesc prin ordin al presedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioada de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni intr-un an, conduce la masuri mergand pana la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;
e) sa raporteze caselor de asigurări de sănătate şi autoritatilor de sănătate publica datele necesare pentru urmarirea desfasurarii activitatii în asistenta medicala, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementarilor legale în vigoare;
f) sa intocmeasca bilet de trimitere către alte specialitati sau în vederea internarii, atunci cand este cazul, şi sa consemneze în acest bilet sau sa ataseze la bilet, în copie, rezultatele investigatiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, precum şi data la care au fost efectuate, care completeaza tabloul clinic pentru care se solicita internarea; în situatia atasarii la biletul de trimitere a rezultatelor investigatiilor paraclinice, medicul va mentiona pe biletul de trimitere ca a anexat rezultatele investigatiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra obligaţivitatii de a le prezenta medicului caruia urmeaza sa I se adreseze;
g) sa completeze corect şi la zi formularele privind evidentele obligatorii cu datele corespunzatoare activitatii desfasurate, conform prevederilor legale în vigoare;
h) sa respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului şi a furnizorului; pentru asiguratii inclusi în programul naţional cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizati prin actele normative în vigoare;
i) sa respecte programul de lucru, pe care sa il afiseze la loc vizibil şi sa il comunice caselor de asigurări de sănătate şi autoritatilor de sănătate publica;
j) sa anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau mai multora dintre conditiile care au stat la baza incheierii contractului de furnizare de servicii medicale anterior producerii acestora sau cel mai tarziu la 10 zile lucratoare de la data producerii modificarii şi sa indeplineasca în permanenta aceste conditii pe durata derularii contractelor;
k) sa respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomanda participarea la actiunile de informare organizate de casele de asigurări de sănătate şi de autoritatile de sănătate publica şi consultarea site-ului casei de asigurări de sănătate;
l) sa furnizeze tratamentul adecvat şi sa prescrie medicamentele prevazute în Lista cu medicamente de care beneficiaza asiguratii cu sau fara contribuţie personala, care se aproba prin hotarare a Guvernului, conform specializarii, în concordanta cu diagnosticul;
m) sa recomande investigatii paraclinice în concordanta cu diagnosticul şi sa utilizeze biletele de trimitere pentru investigatiile paraclinice din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care sunt formulare cu regim special, unice pe tara;
n) sa nu refuze acordarea asistentei medicale în caz de urgenta medico-chirurgicala, ori de cate ori se solicita;
o) sa acorde servicii medicale asiguratilor fara nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p) sa acorde cu prioritate asistenta medicala femeii gravide;
q) sa afiseze intr-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se afla în relatie contractuala, precum şi datele de contact ale acesteia: adresa, telefon, fax, e-mail, pagina web;
r) sa elibereze acte medicale, în conditiile stabilite în norme;
s) sa solicite documentele justificative care atesta calitatea de asigurat, în conditiile prevazute în prezentul contract-cadru şi în norme;
t) sa respecte protocoalele de practica pentru prescrierea, monitorizarea şi decontarea tratamentului în cazul unor afectiuni, elaborate conform dispozitiilor legale;
u) sa raporteze serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale;
v) sa acorde asistenta medicala necesara titularilor cardului european de asigurări sociale de sănătate emis de unul din statele membre ale Uniunii Europene, în perioada de valabilitate a cardului şi în aceleasi conditii ca pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din Romania;
x) sa utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situatia în care se utilizeaza un alt sistem informatic, acesta trebuie sa fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi sa asigure confidentialitatea în procesul de transmitere a datelor;
y) sa acorde serviciile medicale prevazute în pachetul de servicii de baza, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ.
ART. 15
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale contractate, realizate şi raportate în limita valorii de contract incheiat cu casele de asigurări de sănătate;
b) sa fie informati de către casele de asigurări de sănătate cu privire la conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi la eventualele modificari ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;
c) sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se deconteaza de casele de asigurări de sănătate din Fond, partea de contribuţie personala a asiguratului pentru unele servicii medicale, precum şi coplata reprezentand diferenta dintre tariful decontat de casele de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi tariful maximal stabilit de Ministerul Sănătaţii Publice;
d) sa negocieze, în calitate de parte contractanta, clauzele suplimentare la contractele incheiate cu casele de asigurări de sănătate, în limita prevederilor legale în vigoare.
ART. 16
În relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au urmatoarele obligaţii:
a) sa incheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizati şi evaluati şi sa faca publica lista acestora pentru informarea asiguratilor, precum si, după caz, valoarea de contract;
b) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevazute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate şi raportate, pe baza facturii insotite de desfasuratoarele privind serviciile medicale realizate, prezentate atat pe suport hartie, cat şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în limita valorii de contract;
c) sa informeze furnizorii de servicii medicale asupra conditiilor de contractare şi negocierii clauzelor contractuale;
d) sa informeze furnizorii de servicii medicale asupra conditiilor de furnizare a serviciilor medicale şi cu privire la orice schimbare în modul de functionare şi de acordare a acestora;
e) sa acorde furnizorilor de servicii medicale sume care sa tina seama şi de conditiile de desfasurare a activitatii în zone izolate, în conditii grele şi foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit legislatiei;
f) sa inmaneze la momentul efectuarii controlului sau, după caz, sa comunice furnizorilor de servicii medicale procesele-verbale si/sau notele de constatare ca urmare a efectuarii controalelor, în termen de 3 zile lucratoare de la data efectuarii controlului;
g) sa incaseze de la medicii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de baza persoanelor care nu indeplineau calitatea de asigurat contravaloarea acestor servicii, precum şi contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor cu şi fara contribuţie personala şi a dispozitivelor medicale acordate de alti furnizori aflati în relatie contractuala cu casa de asigurări de sănătate, pe baza biletelor de trimitere si/sau prescriptiilor medicale eliberate de către acesti medici. Sumele obtinute din aceste incasari se vor folosi la intregirea Fondului.
ART. 17
(1) Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea acestora fiind suportata de asigurat, de unitatile care le solicita, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt urmatoarele:
a) serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de munca şi sportive, asistenta medicala la locul de munca, asistenta medicala a sportivilor;
b) unele servicii medicale de inalta performanta;
c) unele servicii de asistenta stomatologica;
d) serviciile hoteliere cu grad inalt de confort;
e) corectiile estetice efectuate persoanelor cu varsta peste 18 ani;
f) unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport;
g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritatile care prin activitatea lor au dreptul sa cunoasca starea de sănătate a asiguratilor;
h) fertilizarea în vitro;
i) transplantul de organe şi tesuturi, cu exceptia grefelor;
j) asistenta medicala la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacitatii de munca şi a schimbarii gradului de handicap;
k) contravaloarea unor materiale necesare corectarii vazului şi auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l) contributia personala din pretul medicamentelor, al unor servicii medicale şi al dispozitivelor medicale;
m) serviciile medicale solicitate de asigurat;
n) unele proceduri de recuperare şi de fizioterapie;
o) cheltuielile de personal aferente medicilor şi asistentilor medicali, precum şi cheltuielile cu medicamente şi materiale sanitare din unitatile medico-sociale;
p) serviciile acordate în cadrul sectiilor/clinicilor de boli profesionale şi cabinetelor de medicina a muncii;
q) serviciile hoteliere solicitate de pacientii ale caror afectiuni se trateaza în spitalizare de zi;
r) cheltuielile de personal pentru medici, farmacisti şi medici dentisti pe perioada rezidentiatului;
s) serviciile de planificare familiala acordate de medicul de familie în cabinetele de planning din structura spitalului;
t) cheltuielile de personal pentru medicii şi personalul sanitar din unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;
u) activitatile care prezinta un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sănătate publica: dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintala, respectiv centre de sănătate mintala şi stationar de zi, cabinete medicale de boli infectioase din structura spitalelor;
v) cheltuielile de personal şi cheltuielile pentru medicamente şi materiale sanitare în unitatile şi compartimentele de primire a urgentelor din cadrul spitalelor de urgenta.
(2) Serviciile, altele decât cele prevazute la alin. (1) lit. b), c), f) şi n), şi contributia personala prevazuta la alin. (1) lit. l) se stabilesc prin norme.
(3) Programele nationale de sănătate se finanteaza de la bugetul de stat, din venituri proprii, prin transfer din bugetul Ministerului Sănătaţii Publice către bugetul Fondului, precum şi din bugetul Fondului. Modul de organizare, finantare, derulare şi monitorizare a programelor nationale de sănătate este prevazut în actele normative care reglementeaza aceste programe.

SECTIUNEA a 4-a
Conditii de reziliere, incetare şi suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale

ART. 18
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept la data producerii urmatoarelor situatii:
a) daca furnizorul de servicii medicale nu incepe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului de furnizare de servicii medicale;
b) daca din motive imputabile furnizorului acesta îşi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice.
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatarii urmatoarelor situatii:
a) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la ridicarea de către organele în drept a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, de la incetarea termenului de valabilitate a acestora;
b) retragerea de către organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
c) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor insotite de desfasuratoarele privind activitatile realizate conform contractului, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o perioada de doua luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni intr-un an;
d) refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenta financiar-contabila a serviciilor furnizate conform contractelor incheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
e) nerespectarea obligaţiilor contractuale prevazute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r), t), v), x), y), precum şi constatarea, în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate, ca serviciile raportate conform contractului în vederea decontarii acestora nu au fost efectuate;
f) la a doua constatare a nerespectarii termenului de 5 zile lucratoare pentru remedierea oricareia dintre situatiile prevazute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u);
g) la a patra constatare a nerespectarii oricareia dintre obligaţiile prevazute la art. 14 lit. b), g) şi s);
h) la prima constatare după aplicarea de 3 ori a masurilor pentru nerespectarea obligaţiei prevazute la art. 14 lit. i).
ART. 19
Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) furnizorul de servicii medicale se muta din raza administrativ-teritoriala a casei de asigurări de sănătate cu care se afla în relatie contractuala;
b) incetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiintare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, după caz;
c) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de vointa al partilor;
e) denuntarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisa, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste incetarea contractului, cu indicarea temeiului legal.
ART. 20
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) expirarea termenului de valabilitate a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor intreprinse pentru prelungirea acesteia/acestuia pana la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioada de maximum 30 de zile calendaristice de la data expirarii acesteia/acestuia;
b) în cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pana la incetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pana la data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive personale, pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate, şi pentru care a primit acordul prealabil al casei de asigurări de sănătate, pentru o perioada de maximum 30 de zile calendaristice/an.

SECTIUNEA a 5-a
Conditii speciale

ART. 21
(1) Pentru categoriile de persoane prevazute în legi speciale, care beneficiaza de asistenta medicala gratuita suportata din Fond în conditiile stabilite de reglementarile legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate deconteaza integral suma aferenta serviciilor medicale furnizate prevazute în pachetul de servicii medicale de baza, care cuprinde atat contravaloarea serviciilor medicale acordate oricarui asigurat, cat şi suma aferenta contribuţiei personale prevazute la unele servicii medicale ca obligaţie de plată pentru asigurat, în conditiile prevazute în norme, respectiv coplata conform prevederilor legale în vigoare.
(2) Pentru asiguratii prevazuti la art. 218 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, din Fond se suporta contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca oricarui alt asigurat, iar suma aferenta contribuţiei personale prevazute la unele servicii medicale, respectiv coplata conform prevederilor legale în vigoare, se suporta din bugetele ministerelor şi institutiilor respective.

SECTIUNEA a 6-a
Asistenta medicala primara - Conditii specifice

1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicala primara

ART. 22
(1) Asistenta medicala primara se asigura de către medicii de familie prin cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv cabinete medicale care functioneaza în structura sau în coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor şi institutiilor centrale cu retea sanitara proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenta medicala primara, autorizati şi evaluati potrivit dispozitiilor legale în vigoare.
(2) La contractare, furnizorul prezinta lista cuprinzand asiguratii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, inscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzand asiguratii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, inscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hartie şi în format electronic în cazul contractelor incheiate pentru medici nou-veniti şi numai în format electronic pentru furnizorul care a avut contract cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Furnizorii care prezinta la contractare lista numai în format electronic vor depune şi o declaraţie pe propria raspundere privind corectitudinea listei la momentul incetarii termenului de valabilitate a contractului anterior.
(3) Necesarul de medici de familie şi numarul minim de asigurati şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta medicala primara intre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se stabilesc pe localitati, de către o comisie paritara, formata din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate şi ai autoritatilor de sănătate publica, impreuna cu reprezentantii colegiilor teritoriale ale medicilor, cu exceptia cabinetelor medicale care functioneaza în structura sau în coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor şi institutiilor centrale cu retea sanitara proprie.
(4) În localitatile urbane numarul minim de asigurati şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale inscrise pe listele medicilor de familie este de 1.000 la data de 31 decembrie 2008.
(5) Medicilor de familie al caror numar de asigurati şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, inscrise pe listele proprii, scade, timp de 6 luni consecutive, sub numarul minim pentru care se poate incheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situatia cabinetelor medicale individuale, li se poate rezilia contractul în conditiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi pot fi exclusi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a analizarii fiecarei situatii de scadere a numarului minim de asigurati şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de către comisia constituita conform alin. (3). Asiguratii de pe listele acestora pot opta pentru alti medici de familie, adusi la cunostinta asiguratilor de către casele de asigurări de sănătate.
(6) Numarul minim de asigurati şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie care îşi desfasoara activitatea în cabinete medicale care functioneaza în structura sau în coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor şi institutiilor centrale cu retea sanitara proprie se stabileste prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizarii asistentei medicale.
ART. 23
(1) Medicul de familie, prin reprezentantul sau legal, incheie contract cu o singura casa de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a carei raza administrativ-teritoriala îşi are sediul cabinetul medical sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, după caz.
(2) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala primara au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor inscrisi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenta asiguratul.
(3) Pentru realizarea serviciilor aditionale care necesita dotari speciale medicii de familie pot incheia contracte cu furnizori de servicii medicale organizati conform prevederilor legale în vigoare, în conditiile prevazute în norme.
ART. 24
Medicii de familie acorda asistenta medicala potrivit pachetului de servicii medicale de baza, asigura asistenta medicala pentru situatii de urgenta oricarei persoane care are nevoie de aceste servicii, asigura asistenta medicala persoanelor care nu fac dovada calitatii de asigurat şi a platii contribuţiei la Fond, conform pachetului minimal de servicii medicale, precum şi categoriilor de persoane care se asigura facultativ pentru sănătate, potrivit legii.
ART. 25
(1) Asiguratii în varsta de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore în ceea ce priveste morbiditatea şi mortalitatea.
(2) Pentru asiguratii care nu sunt în evidenta medicului de familie cu o boala cronica, controlul medical se poate efectua la solicitarea expresa a asiguratului sau atunci cand acesta se prezinta la medicul de familie pentru o afectiune acuta. Controlul medical se poate efectua şi la solicitarea medicului de familie. Ca urmare a controlului medical medicul de familie va incadra asiguratul intr-o grupa de risc şi va consemna acest lucru în fisa medicala.
ART. 26
Cabinetele medicale vor functiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numarul de asigurati inscrisi pe lista.

2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicala primara

ART. 27
Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara acorda servicii medicale în cadrul programului de lucru stabilit de către acestia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare. Pentru asigurarea continuitatii asistentei medicale primare, inclusiv sambata, duminica şi în sarbatorile legale, în afara programului de lucru se acorda servicii medicale de către medicii de familie în centrele de permanenta infiintate şi organizate conform prevederilor legale în vigoare.
ART. 28
(1) Programul de activitate saptamanal al fiecarui medic de familie, organizat în functie de conditiile specifice din zona, trebuie sa asigure în medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical şi doua ore la domiciliul asiguratilor, conform graficului de vizite la domiciliu. În cabinetele medicale si/sau localitatile unde îşi desfasoara activitatea cel putin doi medici de familie, acordarea asistentei medicale se va asigura atat dimineata, cat şi dupa-amiaza.
(2) Asistenta medicala în afara programului de lucru este asigurata, după caz, de:
a) medicii de familie asociati din mai multe localitati în centre de permanenta care acorda asistenta medicala conform prevederilor legale în vigoare;
b) unitati medicale specializate care asigura serviciile medicale de urgenta prespitaliceasca şi transport medical.
(3) Medicul de familie are obligaţia sa afiseze la cabinetul medical numarul de telefon şi adresa centrului de permanenta care asigura rezolvarea situatiilor de urgenta în afara programului de lucru, precum şi programul fiecaruia dintre medicii asociati, iar în situatia în care nu este organizat centru de permanenta, pentru urgente medicale se afiseaza numarul de telefon la care poate fi apelata substatia serviciului judetean de ambulanta (112), respectiv al celui mai apropiat serviciu de ambulanta organizat de ministerele şi institutiile cu retea sanitara proprie.
(4) Modalitatea de decontare a serviciilor medicale acordate în conditiile prevazute la alin. (2) se stabileste prin norme.
ART. 29
Pentru perioadele de absenta a medicilor de familie se organizeaza preluarea activitatii medicale de către un alt medic de familie. Conditiile de inlocuire se stabilesc prin norme.

3. Medicii de familie nou-veniti în sistemul asigurărilor sociale de sănătate

ART. 30
Medicul de familie nou-venit intr-o localitate beneficiaza lunar, în baza unei conventii de furnizare de servicii medicale, similara contractului de furnizare de servicii medicale, incheiata intre reprezentantul legal al cabinetului medical şi casa de asigurări de sănătate, pentru o perioada de maximum 3 luni, perioada considerata necesara pentru intocmirea listelor cu asiguratii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale inscrise, de un venit care este format din:
a) o suma echivalenta cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevazute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obtinut, la care se aplica ajustarile prevazute în norme;
b) o suma necesara pentru cheltuielile de administrare şi functionare a cabinetului medical, stabilită conform normelor.
Daca la sfarsitul celor 3 luni medicul de familie nou-venit nu a inscris numarul minim de asigurati şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3), casa de asigurări de sănătate incheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care si-a constituit-o pana la data incheierii contractului, cu obligaţia din partea medicului de familie nou-venit ca în termen de maximum 3 luni de la data incheierii contractului sa inscrie numarul minim de asigurati şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3). În caz contrar, contractul incheiat intre medicul de familie nou-venit şi casa de asigurări de sănătate va inceta la expirarea celor 3 luni.
ART. 31
(1) Medicul de familie nou-venit intr-o localitate, intr-un cabinet medical deja existent, în care si-a desfasurat activitatea un medic de familie al carui contract de furnizare de servicii medicale incheiat cu casa de asigurări de sănătate a incetat ca urmare a decesului, a retragerii definitive din activitate a acestuia, precum şi în toate situatiile prevazute de lege, poate incheia contract cu casa de asigurări de sănătate în baza listei de asigurati şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale a medicului care a functionat anterior în cabinetul respectiv, în conditiile stabilite în norme, după cum urmeaza:
a) pentru primele 3 luni de activitate contractul se incheie indiferent de numarul de asigurati şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale inscrise, beneficiind de un venit stabilit prin norme;
b) pentru urmatoarele 3 luni venitul medicului se stabileste în aceleasi conditii cu cel al medicilor de familie ce nu fac parte din categoria medicilor nou-veniti.
(2) La expirarea celor 6 luni prevazute la alin. (1), medicii nou-veniti vor continua relatia contractuala daca indeplinesc prevederile art. 22 alin. (3).

4. Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicala primara şi ale caselor de asigurări de sănătate

ART. 32
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe langa obligaţiile generale prevazute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala primara au urmatoarele obligaţii:
a) sa asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de baza toate activitatile necesare, în limita domeniului de competenta a asistentei medicale primare. De asemenea, au obligaţia de a interpreta investigatiile necesare în stabilirea diagnosticului;
b) sa actualizeze lista proprie cuprinzand asiguratii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale inscrise ori de cate ori apar modificari în cuprinsul acesteia, în functie de miscarea lunara a asiguratilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, şi sa comunice aceste modificari caselor de asigurări de sănătate; sa actualizeze lista proprie în functie de comunicarile transmise de casele de asigurări de sănătate; sa comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevazute în pachetul minimal de servicii medicale;
c) sa inscrie din oficiu copiii care nu au fost inscrisi pe lista unui medic de familie odata cu prima consultatie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de resedinta a acestuia. Nou-nascutul va fi inscris pe lista medicului de familie care a ingrijit gravida, daca parintii nu au alta optiune, exprimata în scris, imediat după nasterea copilului;
d) sa inscrie pe lista proprie gravidele şi lehuzele neinscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultatie în localitatea de domiciliu sau, după caz, de resedinta a acestora ori la sesizarea reprezentantilor din sistemul de asistenta medicala comunitara;
e) sa nu refuze inscrierea pe lista de asigurati a copiilor, la solicitarea parintilor, a apartinatorilor legali sau la anunţarea de către casa de asigurări de sănătate cu care au incheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de către primarie, precum şi la sesizarea reprezentantilor din sistemul de asistenta medicala comunitara sau a directiilor de protectie a copilului, pentru copiii aflati în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;
f) sa respecte dreptul asiguratului de a-si schimba medicul de familie după expirarea a cel putin 6 luni de la data inscrierii pe lista acestuia; în situatia în care nu se respecta aceasta obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a incheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreste sa plece, prin eliminarea asiguratului de pe lista;
g) sa solicite asiguratilor, la inscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atesta calitatea de asigurat;
h) sa prescrie medicamente cu sau fara contributia personala a asiguratilor, precum şi investigatii paraclinice numai ca o consecinta a actului medical propriu. Medicul de familie va refuza transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fara contributia personala a asiguratilor şi investigatii paraclinice care sunt consecinte ale unor acte medicale prestate de alti medici. Exceptie fac situatiile în care pacientul urmeaza o schema de tratament stabilită conform reglementarilor legale în vigoare pentru o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice, initiata prin prescrierea primei retete pentru medicamente cu sau fara contribuţie personala de către medicul de specialitate aflat în relatie contractuala cu casa de asigurări de sănătate, comunicata numai prin scrisoare medicala, precum şi situatiile în care medicul de familie a prescris medicamente cu şi fara contribuţie personala la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicata prin scrisoare medicala;
i) sa recomande dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenta urinara ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relatie contractuala cu casa de asigurări de sănătate.
ART. 33
În relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara, pe langa obligaţiile generale prevazute la art. 16, casele de asigurări de sănătate au urmatoarele obligaţii:
a) sa valideze sub semnătură, la inceputul contractului anual, lista persoanelor asigurate depusa în format electronic de medicii de familie, respectiv lista persoanelor asigurate depusa pe suport hartie şi în format electronic de medicii de familie nou-veniti, iar lunar, în vederea actualizarii listelor proprii, sa comunice în scris şi sub semnătură lista cu persoanele care nu mai indeplinesc conditiile de asigurat şi persoanele nou-asigurate intrate pe lista;
b) sa faca publice valorile definitive ale punctelor, rezultate în urma regularizarii trimestriale, prin afişare atat la sediul caselor de asigurări de sănătate, cat şi pe pagina electronica a acestora, incepand cu ziua urmatoare transmiterii acestora de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
c) sa tina evidenta distincta a asiguratilor de pe listele medicilor de familie cu care au incheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în functie de casele de asigurări de sănătate la care acestia se afla în evidenta. Pentru asiguratii care se afla în evidenta Casei Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti şi a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor şi care sunt inscrisi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucuresti, confirmarea calitatii de asigurat se face de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti şi de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, pe baza de tabel centralizator transmis lunar atat pe suport hartie, cat şi în format electronic. Pentru asiguratii care se afla în evidenta caselor de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucuresti şi care sunt inscrisi pe listele medicilor de familie aflati în relatie contractuala cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, confirmarea calitatii de asigurat se face de către casele de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucuresti, pe baza de tabel centralizator transmis lunar atat pe suport hartie, cat şi în format electronic;
d) sa informeze asiguratii despre dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun.

5. Decontarea serviciilor medicale din asistenta medicala primara

ART. 34
Modalitatile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicala primara sunt:
a) tarif pe persoana asigurata - per capita;
b) tarif pe serviciu medical pentru asigurati, precum şi pentru persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale şi ale pachetului facultativ de servicii medicale.
ART. 35
Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicala primara se face prin:
a) plata prin tarif pe persoana asigurata; suma cuvenita se stabileste în raport cu numarul de puncte calculat în functie de numarul asiguratilor inscrisi pe lista proprie - conform structurii pe grupe de varsta, ajustat în conditiile prevazute prin norme, numarul de puncte aferent fiecarei grupe de varsta -, ajustat în functie de gradul profesional şi de conditiile în care se desfasoara activitatea şi cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de incadrare a cabinetelor medicale în functie de conditiile în care se desfasoara activitatea se aproba prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al presedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Numarul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenta şi activitati de suport. Serviciile medicale care se asigura prin plata per capita şi conditiile în care acestea se acorda se stabilesc prin norme. Numarul de puncte acordat pe durata unui an în functie de numarul de asigurati inscrisi pe lista proprie se ajusteaza gradual, cu exceptia zonelor defavorizate, în conditiile prevazute în norme. Valoarea definitiva a punctului este unica pe tara şi se calculeaza de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru; aceasta valoare nu poate fi mai mica decât valoarea minima garantata pentru un punct, prevazuta în norme şi asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în functie de numarul de servicii medicale şi de valoarea unui punct. Numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct şi nivelul valorii minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme. Valoarea definitiva a unui punct este unica pe tara şi se calculeaza de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Aceasta valoare nu poate fi mai mica decât valoarea minima garantata pentru un punct, prevazuta în norme şi asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat.
ART. 36
Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la incheierea fiecarei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea minima garantata pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minima garantata pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestriala la valoarea definitiva, pana la data de 30 a lunii urmatoare incheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar, în primele 3 zile lucratoare ale fiecarei luni urmatoare celei pentru care se face plata, documentele necesare decontarii serviciilor, potrivit normelor.
ART. 37
Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizeaza conform normelor, la regularizare avandu-se în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

6. Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare şi incetare a contractelor

ART. 38
(1) În cazul în care se constata nerespectarea nejustificata a programului de lucru stabilit, precum şi abuzuri sau prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente cu şi fara contribuţie personala din partea asiguratului si/sau recomandari de investigatii paraclinice, precum şi transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fara contribuţie personala a asiguratului şi investigatii paraclinice care sunt consecinte ale unor acte medicale prestate de alti medici, cu exceptia situatiilor prevazute la art. 32 lit. h), se va diminua valoarea minima garantata a punctului per capita pentru luna în care s-au inregistrat aceste situatii pentru medicii de familie la care se inregistreaza aceste situatii, după cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
(2) Retinerea sumei conform prevederilor alin. (1) se aplica pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt în relatie contractuala cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obtinute ca disponibil în conditiile alin. (1) la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reintregirea sumei alocate asistentei medicale primare.
(3) Pentru cazurile prevazute la alin. (1) casele de asigurări de sănătate tin evidenta distinct pe fiecare medic de familie.
ART. 39
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza pentru situatiile prevazute la art. 18 alin. (1).
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatarii situatiilor prevazute la art. 18 alin. (2), precum şi în urmatoarele situatii:
a) în cazul în care numarul asiguratilor şi al persoanelor beneficiare ale pachetului minimal inscrise la un medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv sub numarul minim stabilit conform art. 22 alin. (3);
b) odata cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a masurilor prevazute la art. 38 alin. (1) pentru fiecare situatie;
c) în cazul nerespectarii obligaţiilor prevazute la art. 32 lit. f) şi i);
d) la a doua constatare a nerespectarii termenului de 5 zile lucratoare de remediere pentru oricare dintre situatiile prevazute la art. 32 lit. b), c), d) şi e);
e) la a patra constatare a nerespectarii oricareia dintre obligaţiile prevazute la art. 32 lit. a) şi g).
ART. 40
Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 19, precum şi în urmatoarele situatii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunta sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania.
ART. 41
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 20, precum şi de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania sau este suspendat din exercitiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale suspendarea se va aplica corespunzator numai medicului, aflat în contract, care se afla în aceasta situatie.



Daca nu vizualizati fisierele PDF atasate atunci click aici pentru Download Adobe Reader