Nobis Yatesy toronto nobis parka sale canada goose dealer canada heygeorgie.ca dnowlan imaginedf publikiss.fr

Casa de Asigurari de Sanatate Maramures - Contractul-Cadru 2009-partea II

Contractul-Cadru 2009-partea IIAdrian Mararas

Avem 1414 abonati                                         Nume si PrenumeEmail
English language page
Curs valutar BNR al Euro in data de 17.07.2019 4,7345 lei Curs valutar BNR al Dolarului American in data de 17.07.2019 4,2201 lei Versiune pentru imprimare imprimare redimensioneaza text RSS rss
Primul articolArticolul anteriorArticolul urmatorUltimul articol
Publicat pe site-ul http://www.casmm.ro/?page=167 in 08.01.2009

CONTRACTUL-CADRU 2009-PARTEA II

Hotararea Guvernului Nr. 1714 din 17 decembrie 2008
pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sanatate pentru anul 2009
Emitent: Guvernul Romaniei
Publicata in: Monitorul Oficial Nr. 885 din 29 decembrie 2008

SECTIUNEA a 7-a
Asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice, asistenta medicala stomatologica şi asistenta medicala ambulatorie de recuperare-reabilitare a sănătăţii - conditii specifice

1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate
ART. 42
Asistenta medicala ambulatorie de specialitate se asigura de medici de specialitate, medici dentisti şi dentisti, impreuna cu alt personal de specialitate medico-sanitar şi alte categorii de personal şi cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical, şi se acorda prin:
a) cabinete medicale, inclusiv cabinete medicale de recuperare, medicina fizica şi balneologie, organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificările şi completările ulterioare, autorizate şi evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;
b) unitati sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate şi evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare, apartinand ministerelor şi institutiilor centrale cu retea sanitara proprie;
c) ambulatorii de specialitate şi ambulatorii integrate din structura spitalelor autorizate şi evaluate, inclusiv ale celor din reteaua ministerelor şi institutiilor centrale din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale şi autoritatii judecatoresti şi din reteaua Ministerului Transporturilor;
d) societati de turism balnear şi de recuperare, constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societatile comerciale, republicata, cu modificările şi completările ulterioare, care indeplinesc conditiile prevazute de Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea şi functionarea societatilor comerciale de turism balnear şi de recuperare, aprobata cu modificari şi completari prin Legea nr. 143/2003, autorizate şi evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;
e) laboratoare medicale de radiologie şi imagistica medicala, de analize medicale, explorari functionale, autorizate şi evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare;
f) centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale - unitati medicale cu personalitate juridica, autorizate şi evaluate potrivit dispozitiilor legale în vigoare.
ART. 43
(1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate incheie contracte cu casele de asigurări de sanatate pentru specialitatile clinice, în baza specialitatilor confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii publice. În situatia în care un medic are mai multe specialitati clinice confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii publice, acesta îşi poate desfasura activitatea în baza unui singur contract incheiat cu casa de asigurări de sanatate, putand acorda şi raporta servicii medicale aferente specialitatilor respective, în conditiile în care cabinetul medical este inregistrat în registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialitati. Cabinetele de planificare familiala, altele decât cele din structura spitalelor, cabinetele medicale în care îşi desfasoara activitatea medicii care au obtinut competenta/atestat de studii complementare de acupunctura, fitoterapie, homeopatie, care sunt certificati de Ministerul Sănătaţii Publice şi lucreaza exclusiv în aceste activitati, incheie contracte cu casele de asigurări de sanatate în baza competentelor/atestatelor de studii complementare de mai sus. Cabinetele medicale de planificare familiala în care îşi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie, care se afla în structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, pot incheia contracte cu casele de asigurări de sanatate pentru furnizare de servicii de planificare familiala. Furnizorii de servicii de medicina dentara incheie contracte cu casele de asigurări de sanatate pentru furnizarea de servicii de medicina dentara, în conditiile stabilite prin norme.
(2) Numarul necesar de medici de specialitate şi numarul de norme necesare pentru fiecare specialitate clinica şi pentru medicina dentara, pe judete, pentru care se incheie contractul se stabilesc de catre o comisie formata din reprezentanti ai caselor de asigurări de sanatate, ai autoritatilor de sanatate publica judetene, respectiv ai directiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele şi institutiile centrale cu retea sanitara proprie şi ai reprezentantilor colegiilor teritoriale ale medicilor şi ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentisti. Prin norma se intelege un program de lucru de 7 ore pe zi si, respectiv, de 35 de ore pe saptamana.
(3) Numarul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de medici pentru specialitatile clinice, stabilit în conditiile alin. (2), se are în vedere la calculul valorii minime garantate pentru un punct în asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice.
(4) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de libera practica organizate conform Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi functionarea cabinetelor de libera practica pentru servicii publice conexe actului medical, aprobata cu modificari prin Legea nr. 598/2001, se contracteaza de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.
(5) Furnizorii de servicii medicale pentru specialitatile paraclinice incheie contracte cu casele de asigurări de sanatate în baza specialitatii obtinute şi confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii publice.
(6) Furnizorii de servicii de medicina dentara pot contracta cu casa de asigurări de sanatate servicii medicale paraclinice de radiologie - radiografii retroalveolare şi panoramice, din fondul alocat serviciilor medicale paraclinice, incheind în acest sens un act aditional la contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, în conditiile stabilite prin norme.
ART. 44
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevazuti la art. 42 şi casa de asigurări de sanatate se incheie în baza documentelor prevazute la art. 13; în cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la contract se ataseaza şi documentele necesare pentru incadrarea acestora în criteriile de selectie conform conditiilor stabilite prin norme.
(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice şi de medicina dentara incheie un singur contract cu casa de asigurări de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îşi are sediul furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale de recuperare-reabilitare incheie un singur contract cu casa de asigurări de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice incheie un singur contract cu casa de asigurări de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale paraclinice si/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. Furnizorii de servicii medicale paraclinice pot incheia contracte şi cu alte case de asigurări de sanatate, în conditiile prevazute la alin. (4). Prin punct de lucru nu se intelege punct extern de recoltare, prin urmare casele de asigurări de sanatate nu incheie contracte distincte cu punctele externe de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice.
(3) Casele de asigurări de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sanatate la care este luat în evidenta asiguratul. Casele de asigurări de sanatate deconteaza furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au incheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sanatate la care este luat în evidenta asiguratul, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere sa se afle în relatie contractuala cu casa de asigurări de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îşi desfasoara activitatea sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, iar furnizorul de servicii medicale paraclinice sa se afle în relatie contractuala cu oricare dintre casele de asigurări de sanatate enumerate anterior.
(4) În situatia în care în raza administrativ-teritoriala a unei case de asigurări de sanatate nu exista furnizori, inclusiv furnizori aflati în relatie contractuala cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, care sa efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza, casa de asigurări de sanatate poate incheia contract cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti. În acest sens fiecare casa de asigurări de sanatate va prezenta spre avizare la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate o lista a acestor servicii. Contractele incheiate de casele de asigurări de sanatate cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti vor inceta sau se vor modifica corespunzator pentru acele servicii medicale paraclinice din lista avizata pentru care casele de asigurări de sanatate incheie ulterior contracte cu furnizori din raza lor administrativ-teritoriala sau daca în raza administrativ-teritoriala a acestora exista furnizori aflati în relatie contractuala cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor care furnizeaza serviciile medicale paraclinice respective.
(5) Fiecare medic de specialitate din specialitatile clinice şi dentare care acorda servicii medicale de specialitate intr-o unitate sanitara ambulatorie de specialitate, organizata conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificările şi completările ulterioare, îşi desfasoara activitatea în baza unui singur contract incheiat cu casa de asigurări de sanatate, cu posibilitatea, pentru specialitatile clinice, de a-si majora programul de activitate în conditiile prevazute la art. 47 alin. (2).
ART. 45
În cadrul asistentei medicale ambulatorii de specialitate se acorda servicii medicale de specialitate, în conditiile prevazute în norme.
ART. 46
Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificările şi completările ulterioare, poate angaja medici, medici dentisti, dentisti, personal de specialitate medico-sanitar şi alte categorii de personal, în conditiile prevazute de aceeasi ordonanta, achitand lunar toate obligaţiile prevazute de lege pentru personalul angajat. În situatia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru saptamanal de minimum 35 de ore al medicului/medicilor de specialitate, incadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie.

2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate
ART. 47
(1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitatile clinice, indiferent de forma de organizare, îşi stabilesc programul de activitate zilnic, astfel incat sa asigure accesul asiguratilor pe o durata de minimum 35 de ore pe saptamana, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilită prin negociere cu casele de asigurări de sanatate.
(2) În situatia în care necesarul de servicii medicale de o anumita specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicii pot acorda servicii medicale în cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe saptamana pentru fiecare medic. În situatia în care programul nu acopera volumul de servicii medicale necesare, se intocmesc liste de prioritate pentru asigurati.
(3) Cabinetele de medicina dentara şi laboratoarele medicale îşi vor stabili programul de activitate în functie de volumul serviciilor de medicina dentara şi al serviciilor medicale paraclinice contractate. Medicii de specialitate din specialitatile paraclinice îşi pot desfasura activitatea la unul sau mai multi furnizori aflati în relatie contractuala cu casa/casele de asigurări de sanatate, cu indeplinirea cumulativa a urmatoarelor conditii:
a) furnizorii la care îşi desfasoara activitatea sa se afle în raza administrativ-teritoriala a aceleiasi case de asigurări de sanatate sau în raze administrativ-teritoriale ale caselor de asigurări de sanatate invecinate;
b) programul de lucru al medicului respectiv cuprins în contractele incheiate cu casa/casele de asigurări de sanatate nu trebuie sa depaseasca 52,5 ore/saptamana.
(4) Serviciile medicale din specialitatile clinice şi de medicina dentara se acorda conform programarilor, exceptie facand situatiile de urgenta medico-chirurgicala.
(5) Medicul de specialitate care are contract individual de munca cu norma intreaga sau, după caz, integrare clinica intr-o sectie a unui spital aflat în relatie contractuala cu o casa de asigurări de sanatate poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate intr-un cabinet medical organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificările şi completările ulterioare, în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital şi care, pentru specialitatile clinice, sa nu depaseasca maximum 17,5 ore pe saptamana. În situatia în care medicul de specialitate din spital are contract individual de munca cu timp partial, acesta poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital şi care, pentru specialitatile clinice, poate fi de pana la 35 de ore pe saptamana.

3. Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sanatate
ART. 48
(1) În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sanatate, pe langa obligaţiile generale prevazute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate sunt obligaţi:
a) sa acorde servicii de asistenta medicala ambulatorie de specialitate asiguratilor numai pe baza biletului de trimitere, a scrisorii medicale şi a biletului de iesire din spital, după caz, cu exceptia urgentelor şi afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a serviciilor de medicina dentara şi planificare familiala. Lista cuprinzand afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din unitatile ambulatorii care acorda asistenta medicala de specialitate pentru specialitatile clinice se stabileste prin norme. Pentru pacientii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spatiul Economic European, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sanatate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE 1.408/1971, furnizorii de servicii medicale în asistenta ambulatorie de specialitate nu solicita bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale în ambulatoriu, cu exceptia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare şi a investigatiilor medicale paraclinice;
b) sa informeze medicul de familie, prin scrisoare medicala expediata direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul şi tratamentele efectuate şi recomandate; sa finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fara contribuţie personala si, după caz, pentru unele materiale sanitare, a biletului de trimitere pentru investigatii paraclinice, eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporara de munca, atunci cand concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicala va fi un document tipizat, va contine obligatoriu numarul contractului incheiat cu casa de asigurări de sanatate pentru furnizare de servicii medicale şi va putea fi folosita numai de catre medicii unitatilor medicale aflate în relatii contractuale cu o casa de asigurări de sanatate;
c) sa transmita rezultatul investigatiilor paraclinice medicului de familie care a facut recomandarea şi la care este inscris asiguratul sau medicului de specialitate din ambulatoriu care a facut recomandarea investigatiilor medicale paraclinice, acesta având obligaţia de a transmite rezultatele investigatiilor medicale paraclinice, prin scrisoare medicala, medicului de familie pe lista caruia este inscris asiguratul, în cazul furnizorului de servicii medicale paraclinice; transmiterea rezultatelor se poate face şi prin intermediul asiguratului;
d) sa intocmeasca liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, daca este cazul;
e) sa prescrie medicamente cu sau fara contribuţie personala si, după caz, unele materiale sanitare, în tratamentul ambulatoriu, şi sa faca recomandari pentru investigatii medicale paraclinice, conform reglementarilor legale în vigoare, pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului incheiat;
f) sa utilizeze reactivi care au declaraţii de conformitate CE emise de producatori şi sa practice o evidenta de gestiune cantitativ-valorica corecta şi la zi pentru reactivi la nivelul furnizorilor de investigatii medicale paraclinice - analize medicale de laborator;
g) sa calibreze şi sa spele aparatele din laboratoarele de investigatii medicale paraclinice - analize medicale de laborator conform specificatiilor tehnice din cartile tehnice ale acestora;
h) sa faca dovada îndeplinirii criteriului de calitate ca parte componenta a criteriilor de selectie, în conditiile prevazute în norme - pentru furnizorii de investigatii medicale paraclinice.
(2) În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sanatate furnizorii de servicii medicale paraclinice sunt obligaţi:
a) sa efectueze investigatiile medicale paraclinice numai în baza biletului de trimitere, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere sa se afle în relatie contractuala cu casa de asigurări de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îşi desfasoara activitatea sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, iar furnizorul de servicii medicale paraclinice sa se afle în relatie contractuala cu oricare dintre casele de asigurări de sanatate enumerate anterior;
b) sa verifice biletele de trimitere în ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda potrivit prevederilor legale în vigoare; în situatia în care biletele de trimitere nu sunt completate cu datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda, furnizorii de servicii medicale paraclinice au dreptul sa refuze efectuarea investigatiilor paraclinice recomandate prin biletele de trimitere respective.
ART. 49
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sanatate furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate pot sa incaseze de la asigurati:
a) contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situatiile programabile, daca asiguratul solicita efectuarea serviciilor respective;
b) coplata pentru servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie, conform prevederilor legale în vigoare;
c) cota de contribuţie personala a asiguratilor pentru unele servicii medicale, în conditiile prevazute în norme;
d) contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt decontate din bugetul Fondului, conform prevederilor legale în vigoare.
ART. 50
(1) În relatiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate, pe langa obligaţiile generale prevazute la art. 16, casele de asigurări de sanatate sunt obligate:
a) sa faca publica valoarea definitiva a punctului, rezultata în urma regularizarii trimestriale, prin afişare atat la sediul caselor de asigurări de sanatate, cat şi pe pagina electronica a acestora, incepand cu ziua urmatoare transmiterii acesteia de catre Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
b) sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii medicale cu care se afla în relatie contractuala numele şi codul de parafa ale medicilor care nu mai sunt în relatie contractuala cu casa de asigurări de sanatate;
c) sa nu deconteze contravaloarea investigatiilor medicale paraclinice daca biletele de trimitere în baza cărora acestea au fost efectuate nu contin datele obligatorii privind prescrierea acestora.
(2) Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor sunt obligate sa incheie contracte cu cel putin un furnizor de servicii medicale paraclinice în localitatile/zonele în care acestea au contracte incheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel incat sa se asigure accesul asiguratilor la servicii medicale paraclinice.

4. Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate
ART. 51
Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate este tariful pe serviciu medical, exprimat în puncte sau lei.
ART. 52
(1) Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate se face prin:
a) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat în puncte, pentru specialitatile clinice, stabilită în functie de numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical, ajustat în functie de conditiile în care se desfasoara activitatea, de gradul profesional al medicilor şi de valoarea unui punct, stabilită în conditiile prevazute în norme. Numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical şi conditiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc în norme. Criteriile de incadrare a cabinetelor medicale în functie de conditiile în care se desfasoara activitatea se aproba prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al presedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Valoarea definitiva a punctului este unica pe tara, se calculeaza de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru, şi nu poate fi mai mica decât valoarea minima garantata pentru un punct stabilită în norme;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat în lei, pentru serviciile medicale acordate în specialitatile paraclinice şi de medicina dentara. Suma cuvenita se stabileste în functie de numarul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora. Tarifele serviciilor medicale şi conditiile în care acestea se acorda sunt prevazute în norme. Suma contractata de medicii dentisti pe an se defalcheaza lunar şi se regularizeaza trimestrial;
c) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare. Contravaloarea acestor servicii se suporta din fondul aferent asistentei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unitatile ambulatorii în care îşi desfasoara activitatea medici angajati intr-o unitate sanitara şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unitatilor sanitare apartinand ministerelor şi institutiilor din sistemul de aparare, ordine publica, siguranta nationala şi al autoritatii judecatoresti, pentru care cheltuielile materiale se suporta de catre unitatile în structura cărora functioneaza, se deconteaza de casele de asigurări de sanatate la tarife diminuate, potrivit conditiilor stabilite prin norme.
(2) Casele de asigurări de sanatate deconteaza serviciile medicale ambulatorii de specialitate, în conditiile stabilite prin norme, numai pe baza de scrisoare medicala sau bilet de iesire din spital, după caz, eliberate de medicii din spital în situatia în care este necesar un tratament ambulatoriu inainte de internarea în spital sau atunci cand este necesar un astfel de tratament după externare sau pe baza biletelor de trimitere, eliberate de:
a) medicii de familie aflati în relatie contractuala cu o casa de asigurări de sanatate; medicii de specialitate din unitatile ambulatorii prevazute la art. 42, în conditiile alin. (6);
b) medicii din cabinetele medicale scolare/studentesti pentru elevi, respectiv studenti, daca nu sunt inscrisi pe lista unui medic de familie sau în situatia în care cabinetul medicului de familie nu se afla în aceeasi localitate cu unitatea de invatamant respectiva;
c) medicii din cabinetele medicale de unitate apartinand ministerelor şi institutiilor cu retea sanitara proprie din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale, pentru asiguratii care nu sunt inscrisi în lista unui medic de familie;
d) medicii care acorda asistenta medicala din institutiile aflate în coordonarea Autoritatii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap, în situatia în care persoanele institutionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie;
e) medicii care acorda asistenta medicala din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate pentru copiii incredintati ori dati în plasament, daca nu sunt inscrisi pe lista unui medic de familie;
f) medicii care acorda asistenta medicala din alte institutii de ocrotire sociala, daca persoanele institutionalizate nu sunt inscrise pe lista unui medic de familie;
g) medicii dentisti şi dentistii din cabinetele stomatologice scolare şi studentesti pentru elevi, respectiv studenti;
h) medicii care îşi desfasoara activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala şi stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, cabinete de medicina dentara care nu se afla în relatie contractuala cu casa de asigurări de sanatate, care se afla în structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica;
i) medicii din centrele de dializa private aflate în relatie contractuala cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
Fac exceptie urgentele şi afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatile clinice, serviciile de medicina dentara şi planificare familiala, situatie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective documentele justificative care atesta calitatea de asigurat. În cazul urgentelor se vor solicita documentele justificative care atesta calitatea de asigurat numai în situatia în care sunt acordate servicii din pachetul de servicii de baza. Pentru situatiile prevazute la lit. b), d), e) şi f), casele de asigurări de sanatate incheie conventii cu medicii respectivi, în vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre acestia pentru serviciile medicale clinice. Pentru situatia prevazuta la lit. g), casele de asigurări de sanatate incheie conventii cu medicii respectivi, în vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre acestia pentru investigatii medicale de radiologie-radiografie dentara retroalveolara şi panoramica şi pentru specialitatile clinice, daca este necesara rezolvarea cazului din punct de vedere orodentar. Pentru situatia prevazuta la lit. h), casele de asigurări de sanatate incheie conventii cu medicii respectivi, în vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre acestia atat pentru serviciile medicale clinice, cat şi pentru serviciile medicale paraclinice. Medicii prevazuti la lit. b), d), e), f), g) şi h) incheie, direct sau prin reprezentant legal, după caz, conventie cu o singura casa de asigurări de sanatate, respectiv cu cea în a carei raza administrativ-teritoriala se afla cabinetul/unitatea în care acestia îşi desfasoara activitatea.
(3) Casele de asigurări de sanatate deconteaza serviciile medicale de recuperare-reabilitare, în conditiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu sau medicii de specialitate din spital, aflati în relatie contractuala cu casele de asigurări de sanatate.
(4) Recomandarile pentru tratament de recuperare în statiunile balneoclimatice se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflati în relatii contractuale cu casele de asigurări de sanatate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(5) Recomandarile pentru tratament de recuperare în statiunile balneoclimatice se intocmesc în doua exemplare, astfel incat un exemplar sa fie prezentat de catre asigurat furnizorului de servicii de recuperare-reabilitare.
(6) Trimiterea asiguratului de catre un medic de specialitate aflat în relatii contractuale cu casele de asigurări de sanatate catre un alt medic de specialitate din ambulatoriu aflat în relatii contractuale cu casele de asigurări de sanatate se face pe baza biletului de trimitere numai în situatia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.
ART. 53
Casele de asigurări de sanatate au obligaţia sa deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la incheierea fiecarei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale ambulatorii şi casele de asigurări de sanatate, pe baza documentelor prezentate de furnizori în primele 7 zile lucratoare ale lunii urmatoare lunii pentru care se face plata. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunara se face la valoarea minima garantata pentru un punct, unica pe tara şi prevazuta în norme, iar regularizarea trimestriala, la valoarea definitiva, pana la data de 30 a lunii urmatoare incheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori în primele 7 zile lucratoare ale lunii urmatoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor. Valoarea definitiva a unui punct nu poate fi mai mica decât valoarea minima garantata pentru un punct, prevazuta în norme şi asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat.
ART. 54
Raportarea eronata a unor servicii medicale clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

5. Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare şi incetare a contractului de furnizare de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate
ART. 55
(1) În cazul în care se constata nerespectarea nejustificata a programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minima garantata a punctului pentru luna în care s-au inregistrat aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitatile clinice la care se inregistreaza aceste situatii sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicina dentara, paraclinice sau de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au inregistrat aceste situatii, după cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 2%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
În cazul în care persoanele imputernicite de casele de asigurări de sanatate constata prescrieri nejustificate, din punct de vedere medical, de medicamente cu sau fara contribuţie personala din partea asiguratului şi ale unor materiale sanitare si/sau recomandari de investigatii paraclinice nejustificate din punct de vedere medical, precum şi completarea scrisorii medicale intr-o alta forma decât cea prevazuta prin ordin comun al ministrului sănătăţii publice şi al presedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi neeliberarea prescriptiei medicale ca urmare a actului medical propriu, pentru primele 30 de zile din perioada cuprinsa în scrisoarea medicala, se va diminua valoarea minima garantata a punctului pentru luna în care s-au inregistrat aceste situatii pentru medicii la care se inregistreaza aceasta situatie sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicina dentara sau de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au inregistrat aceste situatii, conform prevederilor lit. a), b) şi c), pentru fiecare dintre aceste situatii.
(2) În cazul în care se constata nerespectarea obligaţiilor prevazute la art. 14 lit. b), g), s) şi art. 48 alin. (1) lit. d) şi nerespectarea termenului de 5 zile lucratoare pentru remedierea situatiilor prevazute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q) şi u), se va diminua valoarea minima garantata a punctului pentru luna în care s-au inregistrat aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitatile clinice la care se inregistreaza aceste situatii sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicina dentara, paraclinice sau de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au inregistrat aceste situatii, după cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 2%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
(3) Retinerea sumelor conform prevederilor alin. (1) şi (2) se aplica pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima plata ce urmeaza a fi efectuata pentru furnizorii care sunt în relatie contractuala cu casele de asigurări de sanatate. Sumele obtinute ca disponibil din aceste diminuari, în conditiile alin. (1) şi (2), la nivelul caselor de asigurări de sanatate se vor folosi la reintregirea sumelor alocate cu destinatie initiala.
(4) Pentru cazurile prevazute la alin. (1) şi (2), casele de asigurări de sanatate tin evidenta distinct pe fiecare medic/furnizor, după caz.
ART. 56
Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenta medicala ambulatorie de specialitate se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a caselor de asigurări de sanatate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatarii situatiilor prevazute la art. 18, precum si:
a) în cazul nerespectarii obligaţiilor prevazute la art. 44 alin. (5) şi art. 48 alin. (1) lit. a), b), c), f), g) şi h);
b) odata cu prima constatare după aplicarea de 3 ori a masurilor prevazute la art. 55 alin. (1) şi (2), pentru fiecare situatie, precum şi pentru obligaţia prevazuta la art. 48 alin. (1) lit. e); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe filiale, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se intelege punct extern de recoltare) în raza administrativ-teritoriala a unei case de asigurări de sanatate, pentru care au incheiat contract cu aceasta, odata cu prima constatare după aplicarea la nivelul furnizorului a masurilor prevazute la art. 55 alin. (1) de cate 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de catre fiecare filiala, respectiv punct de lucru din structura furnizorului; daca la nivelul furnizorului de servicii medicale paraclinice se aplica de 3 ori în cursul unui an masurile prevazute la art. 55 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de catre aceeasi filiala sau de catre acelasi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului opereaza numai pentru filiala, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se inregistreaza aceste situatii şi se modifica corespunzator contractul.
ART. 57
Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 19, precum şi în urmatoarele situatii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunta sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania sau, după caz, al Colegiului Medicilor Dentisti din Romania.
ART. 58
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 20, precum şi de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania/Colegiului Medicilor Dentisti din Romania sau este suspendat din exercitiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, precum şi pentru unitatile sanitare ambulatorii, centrele de diagnostic şi tratament, centrele medicale şi pentru laboratoarele aflate în relatii contractuale cu casele de asigurări de sanatate, suspendarea se va aplica corespunzator numai medicului, aflat în contract, care se afla în aceasta situatie.
ART. 59
(1) Alte situatii ce determina rezilierea, suspendarea sau incetarea contractului numai pentru filiala/punctul de lucru, respectiv filialele/punctele de lucru ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice la care se inregistreaza aceste situatii, prin excluderea/suspendarea lor din contract şi modificarea corespunzatoare a contractului, sunt prevazute în norme.
(2) În situatia în care prin filialele/punctele de lucru excluse din contractele incheiate intre furnizorii de servicii medicale paraclinice şi casele de asigurări de sanatate continua sa se acorde servicii medicale paraclinice în sistemul asigurărilor sociale de sanatate, casele de asigurări de sanatate vor rezilia contractele incheiate cu furnizorii respectivi pentru toate filialele/punctele de lucru cuprinse în aceste contracte.

SECTIUNEA a 8-a
Servicii medicale în unitati sanitare cu paturi

1. Conditii de eligibilitate în asistenta medicala spitaliceasca
ART. 60
(1) Asistenta medicala spitaliceasca se acorda în unitati sanitare cu paturi, autorizate şi evaluate conform legii.
(2) Casele de asigurări de sanatate incheie contracte cu spitalele numai pentru sectiile care au incadrarea cu personal medical de specialitate şi dotarea tehnica necesara acordarii serviciilor medicale contractate în conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sănătaţii Publice.
(3) Asistenta medicala spitaliceasca se acorda în regim de:
a) spitalizare continua;
b) spitalizare de zi.
(4) Asistenta medicala spitaliceasca se asigura cu respectarea urmatoarelor criterii de internare:
a) nastere, urgente medico-chirurgicale şi situatiile în care este pusa în pericol viata pacientului sau care au acest potential, ce necesita supraveghere medicala continua;
b) diagnosticul nu poate fi stabilit în ambulatoriu;
c) tratamentul nu poate fi aplicat în conditiile asistentei medicale ambulatorii, pacientul este nedeplasabil, necesita izolare sau internare obligatorie pentru bolnavii psihic prevazuti la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi în cazurile dispuse prin ordonanta a procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale;
d) alte situatii bine justificate de catre medicul care face internarea şi avizate de medicul sef de sectie.
(5) Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unitatile sanitare cu paturi şi casele de asigurări de sanatate se incheie în baza documentelor prevazute la art. 13, precum şi a:
a) listei de servicii medicale care nu pot fi efectuate în ambulatoriu şi impun internarea;
b) listei materialelor sanitare şi a denumirilor comune internationale (DCI) utilizate pe perioada spitalizarii, mentionandu-se care DCI-uri pot fi recomandate pacientilor internati, care dintre acestea pot fi prescrise de orice medic din spitalul respectiv şi care DCI-uri pot fi prescrise cu aprobarea medicului sef de sectie sau cu aprobarea consiliului medical. Lista materialelor sanitare şi a DCI-urilor prezentata de spitale la incheierea contractului cuprinde lista DCI-urilor specifice tratamentului spitalicesc şi DCI-urile din lista prevazuta la art. 94 alin. (1) pentru asigurarea continuitatii tratamentului în ambulatoriu şi are ca scop asigurarea tratamentului pacientilor internati şi monitorizarea consumului de medicamente pentru intocmirea decontului de cheltuieli ce se elibereaza pacientului;
c) structurii organizatorice aprobate sau avizate, după caz, de catre Ministerul Sănătaţii Publice.
ART. 61
Reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicesti cu casa de asigurări de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îşi are sediul sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. Spitalele din reteaua apararii, ordinii publice, sigurantei nationale şi autoritatii judecatoresti şi din reteaua Ministerului Transporturilor incheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti numai cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, avandu-se în vedere la contractare şi decontare activitatea medicala acordata asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sanatate la care sunt luati în evidenta.
ART. 62
(1) Serviciile medicale spitalicesti sunt preventive, curative, de recuperare şi paliative şi cuprind:
a) consultatii;
b) investigatii;
c) stabilirea diagnosticului;
d) tratamente medicale si/sau chirurgicale;
e) ingrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masa.
(2) În unitatile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sănătaţii Publice se pot acorda în regim ambulatoriu servicii medicale de tip spitalicesc - spitalizare de zi pentru asiguratii care nu necesita internare continua, suportate din fondurile aferente asistentei medicale spitalicesti, prin tarif pe serviciu medical stabilit prin norme şi în conditiile prevazute în norme.
ART. 63
(1) Serviciile medicale spitalicesti se acorda asiguratilor pe baza recomandarii de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unitatile sanitare ambulatorii, indiferent de forma de organizare, aflate în relatii contractuale cu casele de asigurări de sanatate, a medicilor din unitatile de asistenta medico-sociala, a medicilor din centrele de dializa private aflate în relatie contractuala cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, precum şi a medicilor care îşi desfasoara activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala şi stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, cabinete de medicina dentara care nu se afla în relatie contractuala cu casele de asigurări de sanatate, care se afla în structura spitalelor ca unitati fara personalitate juridica. Casele de asigurări de sanatate incheie conventii cu unitatile medico-sociale, cu spitalele pentru dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala şi stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, cabinete de medicina dentara care nu se afla în relatie contractuala cu casele de asigurări de sanatate, care se afla în structura spitalelor ca unitati fara personalitate juridica, în vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre medicii care îşi desfasoara activitatea în aceste unitati.
(2) Fac exceptie de la prevederile alin. (1) urgentele medico-chirurgicale şi bolile cu potential endemo-epidemic, care necesita izolare şi tratament, şi internarile obligatorii pentru bolnavii psihic prevazuti la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, precum şi cele dispuse prin ordonanta a procurorului pe timpul judecarii sau al urmaririi penale.
ART. 64
(1) Modalitatile de contractare de catre casele de asigurări de sanatate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(2) Valoarea totala contractata de casele de asigurări de sanatate cu spitalele se constituie din urmatoarele sume, după caz:
a) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe baza de tarif pe caz rezolvat - sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;
b) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe baza de tarif/zi de spitalizare pentru spitalele/sectiile care nu se incadreaza în prevederile lit. a), finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca;
c) suma aferenta Programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, finantata din fondul alocat pentru programele nationale cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct;
d) suma pentru serviciile de supleere renala, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la şi la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor şi al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate în cadrul Programului naţional de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica din cadrul Programului naţional cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct;
e) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie şi boli metabolice, care se afla în structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, precum şi în cabinetele de specialitate integrate ale spitalului, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitatile clinice;
f) sume pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, în conditiile stabilite prin norme, finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti;
g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, în conditiile prevazute prin norme, a caror plata se face prin tarif pe serviciu medical/tarif pe caz rezolvat pentru serviciile medicale acordate în regim de spitalizare de zi în camera de garda a spitalului;
(3) Cheltuielile ocazionate de activitatile desfasurate în camera de garda din cadrul spitalelor, pentru cazurile care sunt internate prin spitalizare continua, sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acorda servicii medicale în camera de garda din cadrul spitalelor sunt considerate cazuri rezolvate în regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continua şi sunt decontate prin tarif/caz rezolvat. Numarul de cazuri şi tariful aferent acestora se negociaza cu casele de asigurări de sanatate, fiind suportate din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, în conditiile prevazute în norme.

2. Obligaţiile şi drepturile spitalelor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sanatate
ART. 65
(1) În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sanatate, pe langa obligaţiile generale prevazute la art. 14, unitatile sanitare cu paturi sunt obligate:
a) sa informeze medicul de familie al asiguratului sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriu, prin scrisoare medicala transmisa direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul stabilit, controalele, investigatiile, tratamentele efectuate şi cu privire la alte informatii referitoare la starea de sanatate a asiguratului;
b) sa intocmeasca liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale, după caz;
c) sa prezinte casei de asigurări de sanatate, în vederea contractarii, indicatorii specifici stabiliti prin norme;
d) sa transmita institutiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform reglementarilor în vigoare.
(2) În situatia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acorda serviciile medicale de urgenta necesare, având obligaţia sa evalueze situatia medicala a pacientului şi sa externeze pacientul daca starea de sanatate a acestuia nu mai reprezinta urgenta; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de catre acesta; spitalul are obligaţia de a anunţa casa de asigurări de sanatate cu care a incheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienti, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicala a internarii de urgenta; în aceasta situatie, casele de asigurări de sanatate deconteaza spitalului contravaloarea serviciilor medicale în conditiile stabilite prin norme.
(3) Pentru organizarea activitatii privind spitalizarea de zi, spitalele au obligaţia sa solicite acordul autoritatilor de sanatate publica acolo unde acest tip de activitate nu este nominalizat în structura organizatorica a spitalului, aprobata prin ordin al ministrului sănătăţii publice.
ART. 66
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sanatate unitatile sanitare cu paturi au dreptul sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale realizate şi validate de Scoala Naţională de Sănătate Publica şi Management Sanitar, în limita valorii de contract şi a actelor aditionale incheiate cu casele de asigurări de sanatate.
ART. 67
În relatiile contractuale cu unitatile sanitare cu paturi, pe langa obligaţiile generale prevazute la art. 16, casele de asigurări de sanatate au urmatoarele obligaţii:
a) sa deconteze, în primele 10 zile ale lunii urmatoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor în luna precedenta, pe baza facturii şi a documentelor insotitoare, cu incadrarea în sumele contractate. Pentru fiecare luna, casele de asigurări de sanatate pot efectua pana la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizati şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor insotitoare;
b) sa tina evidenta externarilor pe asigurat, în functie de casa de asigurări de sanatate la care este luat în evidenta asiguratul.

3. Decontarea serviciilor medicale spitalicesti
ART. 68
(1) Modalitatile de plată a serviciilor medicale spitalicesti contractate cu casele de asigurări de sanatate se stabilesc prin norme şi pot fi, după caz:
a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati;
b) tarif pe zi de spitalizare pe baza de indicatori specifici, stabiliti prin norme, pentru spitalele/sectiile la care nu se aplica prevederile lit. a);
c) tarif pe caz rezolvat/tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc acordate în regim de spitalizare de zi, prevazute în actele normative în vigoare.
(2) Spitalele beneficiaza, de asemenea, şi de:
a) sume aferente Programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte incheiate cu casele de asigurări de sanatate;
b) sume pentru serviciile de supleere renala, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la şi la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor şi al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate în cadrul Programului naţional de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica din cadrul Programului naţional cu scop curativ, pe baza unor contracte distincte incheiate cu casele de asigurări de sanatate;
c) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie şi boli metabolice şi în cabinetele de planificare familiala în care îşi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie, care se afla în structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, precum şi în cabinetele de specialitate integrate ale spitalului, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitatile clinice, în conditiile stabilite prin norme;
d) sume pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti, în conditiile stabilite prin norme.
(3) Sumele prevazute la alin. (2) lit. c) - d) se aloca prin incheierea de acte aditionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti, incheiate de spitale cu casele de asigurări de sanatate.
ART. 69
(1) Casele de asigurări de sanatate deconteaza serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, cu incadrarea în sumele contractate, în functie de realizarea indicatorilor negociati conform normelor, în urmatoarele conditii:
a) pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate se deconteaza pe baza de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau de tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, decontarea se face în functie de numarul de cazuri externate, raportate şi validate de Scoala Naţională de Sănătate Publica şi Management Sanitar, conform regulilor de validare stabilite prin ordin al presedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în limita valorii de contract;
b) pentru spitalele/sectiile în care serviciile medicale furnizate se deconteaza prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici, care sunt aceiasi cu cei avuti în vedere la contractare, cu conditia respectarii criteriilor de internare şi în conditiile stabilite prin norme, în limita valorii de contract; numarul de cazuri externate se raporteaza şi se valideaza de Scoala Naţională de Sănătate Publica şi Management Sanitar, conform regulilor de validare specifice, stabilite prin ordin al presedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
c) suma aferenta Programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice se deconteaza la nivelul realizarilor, în limita sumei prevazute prin program pentru medicamente şi materiale sanitare specifice;
d) suma pentru serviciile de supleere renala, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la şi la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor şi al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate în cadrul Programului naţional de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica din cadrul Programului naţional cu scop curativ, se deconteaza la nivelul realizarilor, în limita sumei contractate cu aceasta destinatie;
e) sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie şi boli metabolice şi în cabinetele de planificare familiala în care îşi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie, efectuate în regim ambulatoriu, precum şi în cabinetele de specialitate integrate ale spitalului se deconteaza în conditiile specifice ambulatoriului de specialitate;
f) suma pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se deconteaza în conditiile prevederilor specifice ambulatoriului pentru specialitati paraclinice, în limita sumei contractate;
g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, în conditiile prevazute prin norme, se deconteaza în limita sumelor contractate.
(2) Cazurile internate în regim de spitalizare continua care nu au indeplinit criteriile de internare nu se deconteaza de casele de asigurări de sanatate. Cazurile care fac obiectul internarii prin spitalizare de zi şi au fost rezolvate prin spitalizare continua la solicitarea asiguratului se deconteaza de casele de asigurări de sanatate la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizarii de zi, diferenta reprezentand cheltuielile hoteliere fiind suportata de asigurat.
ART. 70
Spitalele vor acoperi din sumele obtinute conform art. 69, cu exceptia sumelor pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, acoperite prin Programul naţional cu scop curativ şi pentru servicii de hemodializa şi dializa peritoneala, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:
a) investigatiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate în alte unitati spitalicesti sau în unitati ambulatorii de specialitate, în situatiile în care spitalul respectiv nu detine dotarea necesara sau aparatura existenta în dotarea acestuia nu este functionala;
b) consultatii interdisciplinare pentru pacientii internati, efectuate în ambulatoriul/ambulatoriul integrat al spitalului respectiv sau al altei unitati sanitare cu paturi, pe baza relatiilor contractuale stabilite intre unitatile sanitare respective;
c) dispensarele medicale care, datorita lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificările şi completările ulterioare, şi care raman în structura unitatilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în conditiile stabilite prin norme;
d) transport interspitalicesc pentru asiguratii care necesita conditii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultatiilor şi investigatiilor paraclinice;
e) servicii hoteliere standard (cazare şi masa) pentru insotitorii copiilor bolnavi în varsta de pana la 3 ani, precum şi pentru insotitorii persoanelor cu handicap grav, în conditiile stabilite prin norme.
ART. 71
(1) Spitalele sunt obligate sa suporte pentru asiguratii internati în regim de spitalizare continua şi în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare şi investigatii paraclinice.
(2) În situatia în care asiguratii, pe perioada internarii în spital, în baza unor documente medicale intocmite de medicul curant din sectia în care acestia sunt internati şi avizate de seful de sectie şi managerul spitalului, suporta cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare şi investigatii paraclinice la care ar fi fost indreptatiti fara contribuţie personala, în conditiile prezentului contract-cadru, spitalele ramburseaza contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguratilor.
(3) Rambursarea cheltuielilor prevazute la alin. (2) reprezinta o obligaţie exclusiva a spitalelor şi se realizează numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii.
ART. 72
Casele de asigurări de sanatate contracteaza servicii medicale paliative în regim de spitalizare, daca acestea nu pot fi efectuate în conditiile asistentei medicale la domiciliu, şi deconteaza aceste servicii prin tarif pe zi de spitalizare negociat intre casele de asigurări de sanatate şi unitatile sanitare cu paturi.
ART. 73
Spitalele pot incasa coplata de la asigurati conform prevederilor legale în vigoare.
ART. 74
Casele de asigurări de sanatate deconteaza cazurile externate din unitatile sanitare de medicina muncii - boli profesionale cu personalitate juridica şi din sectiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor, pentru care nu s-a confirmat caracterul de boala profesionala, în conditiile respectarii criteriilor de internare prevazute la art. 60 alin. (4) şi în conditiile în care cazurile externate sunt persoane asigurate în sistemul asigurărilor sociale de sanatate. Casele de asigurări de sanatate nu deconteaza mai mult de 70% din cazurile externate din unitatile sanitare de medicina muncii - boli profesionale cu personalitate juridica şi din sectiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor.

4. Sanctiuni şi conditii de suspendare şi modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale spitalicesti
ART. 75
(1) Nerespectarea oricareia dintre obligaţiile unitatilor sanitare cu paturi prevazute în contractul incheiat cu casa de asigurări de sanatate atrage aplicarea unor sanctiuni pentru luna în care s-au inregistrat aceste situatii, după cum urmeaza:
a) la prima constatare, retinerea unei sume calculata prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferenta lunii respective;
b) la a doua constatare, retinerea unei sume calculata prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunara;
c) la a treia constatare şi la urmatoarele constatari după aceasta, retinerea unei sume calculata prin aplicarea unui procent de 5% la valoarea de contract lunara.
Retinerea sumei conform celor de mai sus se aplica pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt în relatie contractuala cu casele de asigurări de sanatate. Sumele obtinute ca disponibil în conditiile de mai sus la nivelul caselor de asigurări de sanatate se vor folosi la reintregirea sumei alocate asistentei medicale spitalicesti. Odata cu prima constatare, casele de asigurări de sanatate, prin Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, anunţa Ministerul Sănătaţii Publice, respectiv ministerele şi institutiile cu retea sanitara proprie despre situatiile respective, în vederea luarii masurilor ce se impun.
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti incheiat cu casa de asigurări de sanatate se modifica în sensul suspendarii unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisa, în urmatoarele situatii:
a) o sectie sau unele sectii nu mai indeplineste/nu mai indeplinesc conditiile de contractare; suspendarea se face pana la indeplinirea conditiilor obligatorii pentru reluarea activitatii;
b) retragerea, la nivelul sectiei/sectiilor, a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar; suspendarea se face pana la obtinerea noii autorizatii sanitare de functionare sau a documentului similar;
c) pentru cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pana la incetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pana la data ajungerii la termen a contractului.
(3) Prevederile art. 18 nu se aplica unitatilor sanitare cu paturi.
(4) În cazul reorganizarii unitatilor sanitare cu paturi, prin desfiintarea lor şi înfiinţarea concomitenta a unor noi unitati sanitare cu paturi distincte, cu personalitate juridica, contractele de furnizare de servicii medicale incheiate cu casele de asigurări de sanatate şi aflate în derulare se preiau de drept de catre noile unitati sanitare infiintate, corespunzator drepturilor şi obligaţiilor aferente noilor structuri.

eXTReMe Tracker Valid HTML 4.01 Transitional Valid CSS!